Diventa membro

Diventa membro di AOK in tre passi

Con il modulo online è possibile compilare personalmente la propria domanda di iscrizione.
In seguito scaricare il modulo e stamparlo. Eventuali altre informazioni possono essere, se necessario, aggiunte a mano.
Il presente modulo firmato ci deve essere inviato per posta o a mezzo fax. Una filiale AOK La contatterà a breve.

Sono informato circa i miei diritti di scelta e ho scelto la Cassa sanitaria AOK come futura cassa malattia personale. Presento richiesta di adesione dal

Data di inizio o prima possibile

Dati personali

Titolo

Cognome

Nome

uomo

donna

Via

Numero civico

CAP

Città

Nome di battesimo

Luogo di nascita

Data di nascita

Nazionalità

Telefono

E-mail

Numero di previdenza sociale

(indicare obbligatoriamente se titolare di pensione o con codice di assicurazione sanitaria valido a livello federale)

Dati relativi al rapporto lavorativo/formativo

Sono impiegato come:

Sono lavoratore autonomo in qualità di:

Sono tirocinante in qualità di:

Inizio del rapporto di lavoro

Nome del datore di lavoro

CAP

Città

Via

Numero civico

Dati relativi all'ultimo rapporto assicurativo

Negli ultimi 12 mesi non ero iscritto in Germania ad alcuna assicurazione malattia.

Negli ultimi 12 mesi ero iscritto in Germania ad assicurazione malattia con:

assicurato con assicurazione obbligatoria

assicurato con assicurazione volontaria

Assicurazione familiare sottoscritta con

Cognome / data di nascita

Informazioni relative al periodo assicurativo esistente

Prima dell’inizio dell’adesione ho soggiornato all’estero.

Prima del mio soggiorno all’estero, ero iscritto in Germania ad assicurazione malattia con: (Nome della cassa)

Prima non ero mai stato iscritto ad una cassa malattia ufficiale in Germania.

Sono un lavoratore/una lavoratrice stagionale.

Assicurazione familiare

Ho membri della famiglia (coniuge/figli) da coassicurare gratuitamente.

Ho conosciuto AOK tramite: Cognome

Indirizzo, Città